La paciente, 20 años, sufre una fractura de húmero derecho no consolidada con lesión del nervio radial un año antes de entrar en contacto con el Dr. Piñal. A pesar de las modificaciones en la síntesis en dos cirugías previas, no se había conseguido que la fractura consolidase. Muy al contrario, en los últimos meses la joven había comenzado a padecer dolor por la malunión ósea.

Ante la amenaza de fracaso del material de osteosíntesis con el que llega la paciente, el Dr. Piñal programa de forma urgente la transferencia microquirúrgica de un colgajo de periostio vascularizado tomado de la cara interna del fémur (el periostio es la vaina fibrosa que da cobertura a los huesos. Incluye los vasos sanguíneos que garantizan su nutrición y su capacidad de generar hueso).

Hay fracturas que no pueden curar porque el lecho no tiene capacidad de hacerlo y el paciente está abocado a múltiples operaciones sin éxito. Esto ocurre en fibrosis por fracturas de alta energía, aplastamientos y casos de multicirugía, o lo que es más frecuente, todos esos factores combinados. El resultado final es que al no curar el hueso el material de osteosíntesis se “fatiga” y se rompe.

La microcirugía permite cambiar las características de cualquier lecho cicatricial, aportando tejido libre de cicatrices y bien vascularizado. En los huesos largos, los colgajos microvasculares de periostio tienen además la capacidad intrínseca de generar hueso y por tanto de hacer que la fracture consolide, incluso en situaciones en las que el lecho está exhausto. Como en el caso que nos ocupa, es crucial intervenir antes de que el material de osteosíntesis se rompa: el dolor es un signo inminente de que eso va a ocurrir, ya que indica micromovimientos.

El problema

La paciente parte de una situación de parálisis radial completa y una pseudoartrosis atrófica de húmero, acompañada de un defecto óseo extenso en su región anterior. A su vez, el nervio radial se encuentra interrumpido en aproximadamente 12 cm. El cuadro provoca en la paciente dolor y graves limitaciones funcionales.

Los objetivos

El objetivo principal del Dr. Piñal y su unidad quirúrgica pasa por alcanzar una síntesis adecuada del área fracturada, mejorando su vascularización e incorporando la capacidad de generar hueso, para facilitar así la consolidación. De este modo, se elimina el dolor y es posible una recuperación funcional.

El plan

El Dr. Piñal diseña un procedimiento microquirúrgico que comienza con el desbridamiento del foco de pseudoartrosis. Una vez refrescado éste, toma el colgajo córtico-perióstico femoral derecho de la cara interna del fémur aplicándolo sobre la cara anterior del húmero y conectándolo a los vasos del brazo mediante anastomosis.

A su vez, se refuerza la osteosíntesis con placas de 2,7 mm y se estabiliza el colgajo con dos tornillos de 2.0 mm a compresión. El resto del defecto óseo se compacta con la esponjosa (material del interior del hueso tomado de su extremo o epífisis) que se había tomado también del fémur previamente.

En la misma operación se reconstruye con injertos nerviosos el defecto de 12 cm en el nervio radial.

Los resultados

La vascularización y capacidad regenerativa aportadas permiten que en tres meses el hueso esté totalmente consolidado. Varios meses después se refuerza la recuperación del nervio radial mediante trasplantes tendinosos, lo que contribuye a devolver a la paciente una función casi normal, que le permite reintegrarse a todas sus actividades previas.

El doctor Piñal y su equipo tienen una experiencia en pseudoartrosis de huesos largos de más de 20 años, con decenas de casos de éxito. El cirujano cántabro ha sentado las bases del manejo de los pacientes con aplastamientos y fracasos de consolidación, con tasas de éxito del 99% (ref: ‘Vascularised corticoperiosteal grafts from the medial femoral condyle for difficult non-unions of the upper limb’, ‘Severe mutilating injuries to the hand: guidelines for organizing the chaos’, ‘Evolving concepts in the management of the bone gap in the upper limb. Long and small defects’, ‘Severe Crush Injury to the Forearm and Hand. The Role of Microsurgery’, etc.).