POR FAVOR, ESCRIBA SU BÚSQUEDA Y PRESIONE 'ENTER'.

Mano catastrófica (II). La perspectiva del profesional: ‘salvar lo salvable’, calma y colaboración

14 marzo, 2014

caso-mano-catastrófica-21

En ‘Mano catastrófica (I). El punto de vista del paciente: esperanza, planes y microcirugía’, abordamos con el Dr. Del Piñal las características y retos quirúrgicos y psicológicos de la transformación de una mano catastrófica en otra aceptable. Una perspectiva en la que colocamos el foco sobre la relación cirujano-paciente.

En esta segunda entrada al respecto, variamos el enfoque y charlamos con el Dr. Del Piñal sobre sus recomendaciones a los equipos de primera respuesta, en especial a los cirujanos que se enfrentan a estos casos en pacientes de urgencias.

Dr. ¿cómo ha de afrontarse la llegada a un centro no especializado de un paciente con mano catastrófica?.

Para responderte en una frase, vuelvo sobre la base de mi trabajo en estas situaciones: salvar lo salvable, con las articulaciones como prioridad fundamental.

En líneas generales, un cirujano ante un proceso de estas características no debe sacrificar elementos con prisa por alcanzar una cobertura amplia y rápida del área dañada.

caso mano catastrófica (1)
El paciente en la imagen superior fue remitido al Dr. Del Piñal tras un reimplante fallido previo de dos dedos. En una primera fase, el tercer dedo fue extirpado, desplazando el dedo índice para cubrir el hueco, y colocando un dedo del pie sobre la falange proximal. No se alcanzó una mano aceptable (tres dedos de longitud cercana a la normal, con pérdida limitada de sensibilidad y un pulgar funcional) debido a la artrodesis de la articulación interfalángica proximal. Así, el ‘nuevo dedo’ es más corto de lo ideal, pero la curvatura distal está restaurada y la mejora en la apariencia es notable. La pérdida de tejido blando se solventó empleando un colgajo fascio-subcutáneo.

En estos casos tenemos un periodo ventana de unas 6 semanas, a partir del que toda solución quirúrgica se vuelve más compleja. No obstante, el tiempo de oportunidad por excelencia es la primera semana post-trauma.

Se trata del punto verdaderamente crítico, ya que es cuando somos capaces de emplear elementos dañados o fuera de sitio en ubicaciones y funciones diferentes con buenos resultados.

En un primer impacto, la línea-guía principal para el cirujano ha de ser preservar todo lo que sea factible, insisto. Para cortar siempre existe tiempo, más allá de planteamientos de la cirugía clásica ya obsoletos.

¿En qué sentido?.

Desde el punto de la vista de la cirugía clásica cualquier resto de hueso sin inserción tendinosa, por ejemplo, debería retirarse. No estamos hablando tanto de algo bien o mal hecho, como de pautas superadas por lo que la cirugía moderna puede ofrecer al paciente, a través de técnicas como la microcirugía.

Otra de las directrices convencionales es el cierre inmediato de todas las heridas. Puede ser adecuado, sí, pero no a costa de perder ese espacio de oportunidad de una semana, al que aludía, en el que podemos mantener el área expuesta sin riesgo.

El paradigma cambia y hemos de cambiar con él. Cuando nosotros comenzamos a transferir dedos de pie a mano en los ‘dedos largos’ y no solo en el pulgar estaba incluso mal visto. A día de hoy, los beneficios de esta técnica no se discuten.

No obstante, quizá la mejor manera de mostrar al lector las claves de lo que estamos tratando sea con ejemplos concretos.

Adelante, entonces (…)

Dentro de lo que hemos convenido en denominar ‘salvable’ existen dos categorías: por un lado, aquellos elementos que pueden volver a su ‘estado original’ mediante la cirugía; por otro, los que pueden actuar como ‘materia prima’, a modo de base de intervenciones de reconstrucción posteriores.

En un caso de mano catastrófica nuestra prioridad, y también el reto más difícil, es reconstruir articulaciones funcionales. Trataré de detallar una situación tipo.

En una articulación cubierta por un fragmento óseo pequeño, sin capacidad de ‘palanca’, el enfoque habitual es su retirada. Sin embargo, si se conoce que otro cirujano puede transferir un dedo del pie o un trozo de hueso con riego, lo descrito, lo que se desestimaba se transforma en punto de partida para devolver función; algo que hubiera sido imposible sin la preservación de dicho fragmento.

caso mano catastrófica (2)
Imagen A: Dedos no reimplantables tras una herida por arrancamiento (avulsión) en accidente de tráfico. Contaminación de tejidos masiva. El manejo inicial implicó desbridamiento radical de la zona. El dedo meñique quedó completamente destruido y amputado. Imagen B: 72 horas después los tendones extensores fueron injertados, y se transfirió un dedo del pie que se colocó sobre la falange media en la posición del dedo medio. Un colgajo de músculo gracilis (cadera) fue empleado para la cobertura. Una semana después, el segundo dedo del pie contralateral se implantó sobre la falange media del dedo anular, obteniendo así una mano con cuatro dedos. Imagen C: resultado temprano, a apenas cinco semanas de la reconstrucción.

Yendo a un terreno aún más concreto. Si en una transferencia de dedo de pie a mano conservamos un pedazo, por pequeño que sea, de la base articular de los dedos ‘originales’ conseguiremos movimientos de noventa grados. Por el contrario, si la trasladamos íntegramente del pie, estaremos en torno a los treinta, con una acción de mayor alcance para la extremidad inferior, además.

En resumen, y volviendo a hacer hincapié en algo que considero clave, no debemos apresurarnos a cerrar y retirar estructuras (huesos, tendones, etc.) que aún pueden ofrecer soluciones al paciente, sino buscar apoyo en un tercero que pueda reevaluar la situación y aplicar técnicas reconstructivas.

Hablamos de diálogo y cooperación entre profesionales, ¿no es así?.

Lo es. En ese momento de primera respuesta sobre el que hemos hablado todo cirujano debería hacer un examen de conciencia y preguntarse: ‘¿qué he hecho?’ y ‘¿qué se puede hacer?’, recurriendo a consultas con otros profesionales si fuese necesario.

En esta fase, el facultativo que se enfrenta al trauma puede concebirlo como una labor en dos tiempos. El primero es el momento de tareas como colocar los huesos y revascularizar todo lo posible la zona, entre otras. En el segundo, y en la medida de su pericia técnica y conocimientos, debe recurrir a un centro o especialista de referencia que pueda proseguir con máximas garantías.

El simple envío de una imagen a través de un smartphone puede permitir recabar opiniones de otros cirujanos, quizá decisivas para proporcionar al paciente una mejor calidad de vida. Como siempre, ese ha de ser nuestro único objetivo, empleando todas y cada una de las herramientas a nuestro alcance.

Referencias adicionales: