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Dr. Piñal: “Hay muchos pacientes etiquetados como enfermos de distrofia simpático refleja o de Sudeck que, en realidad, están aquejados de una patología que no hemos sabido reconocer”

28 noviembre, 2018

Paciente con diagnóstico de distrofia simpático refleja

Fruto de su trabajo de investigación, el Dr. Piñal considera que tras los diagnósticos de distrofia simpático refleja encontramos errores de diagnosis y falta de conocimiento de una patología oculta. A su vez, ha identificado que en torno a un 20% de estos casos pueden ser abordados como neuroestenalgias y formas de compresión dinámica del nervio mediano.

Este porcentaje de diagnósticos de distrofia simpático refleja o distrofia de Sudeck responde a una situación de dolor muy intenso, fuerte hinchazón y empeoramiento nocturno de la clínica, junto con otro factor funcional específico: la imposibilidad de cerrar el puño completamente en la extremidad afectada.

Paciente con diagnóstico de distrofia simpático refleja
En la imagen, extremidad con diagnóstico de distrofia simpático refleja semanas después de la retirada del yeso que abordaba la fractura inicial. Uno de los casos resueltos por el Dr. Piñal gracias a la nueva investigación que presentará en EE.UU.

De acuerdo con sus características, el Dr. Piñal ha denominado esta patología compresión dinámica del nervio mediano. Así, ha podido establecer que en alrededor de 2 de cada 10 pacientes diagnosticados con distrofia simpático refleja (CRPS1 o síndrome de dolor regional complejo) se manifiesta un cuadro clínico idéntico a los pacientes con neuroestenalgia del nervio mediano, pero con la existencia de cirugía o de un suceso traumático previo.

Paciente con síndrome del túnel del carpo bilateral
Paciente de 79 años. Manos en máxima extensión. Presenta un cuadro de afección a ambos nervios medianos de las muñecas sin que exista suceso traumático previo.

Hablamos con el cirujano cántabro al respecto, antes de la presentación de sus conclusiones en EE.UU.

Dr. Piñal, antes de entrar en esta última investigación, un matiz: Ud. siempre ha negado la existencia de la distrofia de Sudeck como patología específica, ¿por qué?

Mi trabajo y experiencia de décadas me ha llevado a la conclusión de que la distrofia simpático refleja es un cajón de sastre. Digamos que se trata de una ‘etiqueta’ que colocar al paciente cuando nuestras capacidades diagnósticas y, por tanto, de ofrecer un tratamiento adecuado, se ven superadas. Como es obvio, no hablamos de un fenómeno inocuo, sino que priva a los afectados del desarrollo de una vida cotidiana normal y les obliga a una ingesta de fármacos analgésicos y neuromoduladores contra el dolor que no necesitan, mientras que la clave está en un análisis e identificación correctos de su patología.

Tan solo en las últimas semanas, he atendido a diversas personas con diagnósticos de distrofia simpático refleja o distrofia de Sudeck que estaban enmascarando casos de artritis reumatoide, fracturas del metacarpiano, maluniones de radio o prótesis colocadas de forma deficiente. Sin olvidar el porcentaje de cuadros de compresión dinámica del nervio mediano que constituyen el núcleo de mis últimas investigaciones.

¿Cuál es el objetivo final de dichos trabajos?

En esencia se trata de vincular estas patologías empleando el mismo enfoque quirúrgico de liberación del nervio, lo que nos ha permitido alcanzar una elevada ratio de curación en este perfil de pacientes con diagnóstico previo de distrofia simpático refleja.

De hecho, mi conclusión es que existe una abrumadora evidencia práctica de que la distrofia simpático refleja postraumática y las neuroestenalgias y compresiones del nervio mediano constituyen el mismo tipo de patología, pero con diferentes desencadenantes; lo que pone en cuestión la propia existencia del CRPS1 como tal.

No obstante, los diagnósticos de distrofía simpático refleja prosiguen pese a que Ud. lleva años considerándolos errores de diagnóstico…

La distrofia simpático refleja, algodistrofia, CPRS1… parte de un cuadro de dolor muy intenso, un padecimiento desproporcionado respecto al que debería sentir el paciente tras un hecho traumático. Además, viene acompañado de todo un cortejo de síntomas vasomotores: manos hinchadas, frías o calientes, a veces enrojecidas, etc.

Hasta aquí todo es fisiológico y puede responder al cuadro posterior a una fractura o traumatismo, pero cuando alcanza una intensidad muy por encima de lo normal es cuando suele aparecer el diagnóstico erróneo de distrofia.

¿Qué es lo normal y qué no lo es?

En su mayor parte depende del médico y es aquí donde entra la valoración subjetiva del profesional. Precisamente, esta variable subjetiva es una fuente de dudas en el proceso clínico que puede tener consecuencias negativas para el paciente.

Desde este punto es donde llegamos al núcleo del problema al que hacía referencia: hay muchos pacientes etiquetados como enfermos de distrofia simpático refleja o de Sudeck que, en realidad, están aquejados de una patología que no hemos sabido reconocer.

A mi juicio no hablamos de una patología per se sino de una suerte de comodín al que se adscriben situaciones médicas muy diversas. La primera categoría y con menor incidencia está asociada a una condición psicológica del paciente, como las neurosis de conversión; la segunda gran categoría es la de errores de diagnóstico y falta de identificación de la patología oculta; mientras que la tercera, sobre la que he estado trabajando con especial intensidad y cuyos resultados presentaré en la Sociedad Americana para la Cirugía de la Mano (ASSH), se corresponde con pacientes con todos los síntomas vasomotores descritos y compresiones dinámicas de origen traumático en uno o ambos nervios medianos.

¿Cuál ha sido el elemento clave para llegar a esta conclusión?

Como apuntaba, el trabajo de años con pacientes con un cuadro sintomático muy similar pero sin trauma previo, es decir, las personas que sufren otros procesos con afección al nervio mediano.

Establecida está relación, he empleado el enfoque clínico de las ya mencionadas compresiones dinámicas del nervio mediano con los pacientes diagnosticados en la tercera gran categoría de distrofia simpático refleja, que describía previamente. Hasta la fecha los he curado a todos, a través de un procedimiento mínimamente invasivo.

¿Cuál ha sido su metodología?, Dr. Piñal

La observación, que es una faceta de la medicina desgraciadamente poco valorada ahora. A día de hoy cualquier avance destacado solo se acepta en compañía de datos objetivos, estadísticas y una cierta metodología científica. Pese a que esto sea adecuado, no podemos olvidar que la observación ha contribuido enormemente al progreso de la medicina. A través de la observación, Fleming descubrió el efecto bactericida de la penicilina, por ejemplo.

En cirugía de la mano, gracias a ella, síndromes como la “atrofia parcial tenar” y la “acroparestesia” (también conocida como “parestesia nocturna histérica” o “neurosis vasomotora”) se fusionaron para dar lugar al archiconocido síndrome del túnel del carpo. Es asombroso que la operación que más a menudo realiza un cirujano de mano, la liberación del túnel del carpo (CTR) fuese desconocida hasta 1950.

¿Alguna recomendación para los pacientes con diagnóstico de distrofia simpático refleja?

Como ya he hecho en ocasiones anteriores, mi recomendación es que no se resignen al dolor, que no se rindan sin al menos una segunda opinión sobre el enfoque médico-quirúrgico de su situación. La curación de casos de distrofia de Sudeck con cirugía mínimamente invasiva, que ha ocupado buena parte de nuestra conversación, es un ejemplo perfecto del por qué.

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